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保險公司不會說的理賠秘密

保險公司不會說的理賠秘密

很多人對保險的印象不好,是因為常聽人家說每年繳保費,但是不幸發生事故時,保險公司就會百般刁難,理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠。

其實,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄」。

以下是134阿波依照自己將近二十年的實務經驗,將幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧與朋友們分享。

 

◎住院理賠日額少1天

 案例:

Sir今年元旦1/1~1/5因為盲腸鼻中膈彎曲住院,15日早上辦理出院。在申請日額型住院醫療險的理賠後,發現保險公司只理賠4天,保險公司的說法是王Sir只住院4個晚上,因此只理賠4天日額補償金。

技巧:

這個情況通常會發生在日額型住院醫療險,因為如果是投保實支實付型醫  療險,保險公司是依照「醫療收據」來理賠,並不會有此爭議。簡單來說住院理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付,因此像王Sir的情況是第1~4天住院,第5天白天出院,若醫師診斷書上寫住院4天,保險公司就只會理賠4天日額。此時,可以請醫師將診斷證明書上的文字,寫成「共住院5天」,或是標註從1月1日住院至1月5日,保險公司就會理賠5天日額

 

◎「扭傷」與「挫傷」差3

 案例:

小華走在路上不小心扭傷腳踝。他有購買醫療門診給付額度3萬元,向保 險公司申請意外醫療給付時,卻被拒絕,感到很生氣。

技巧:

意外險的理賠定義很明確,必須是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為,因此,小華之所以被拒,原因就是診斷證明書上醫生寫的是「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力所造成,在「第一次就醫治療時」就要告知醫師此次傷害會申請意外保險,請醫師在診 斷證明書上載明有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險理賠條件。要記得要在就診初期就說唷,方便醫師作業。

 

◎急診室吊點滴,要超過6小時

 案例:

阿寬莫名的上吐下瀉,到醫院急診,醫師診斷為急性腸胃炎,吊了45個小時的點滴,才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。

技巧:

一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上,就算等同住院, 可以請領住院日額津貼。以阿寬的情況來看,並不符合申請門檻。阿波提醒朋友們,這些相關說明都可以在保單條款中找到,如果想要請領 這些保險理賠,就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上,然後請醫生開立診斷證明,並且詳細寫明從幾點幾分入院,幾點幾分離院,才能申請相關給付

 

◎內視鏡切除膽囊,手術險沒賠半毛錢

 案例:

娟娟前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,因此只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。保險公司不願理賠手術津貼的原因是娟娟「並未實際開刀手術治療」。現在的醫學進步,許多手術都進化到只需要用內視鏡或是雷射治療就可處理,但是這種並非實際動刀的手術到底算不算手術?也是常見的爭議。在這部分各家保險公司間彼此見解不一。基本上以保險公司的手術認定是看是否有「開刀、縫合、麻醉」三個步驟,有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術;有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。

技巧:

134阿波再次告訴朋友們撇步,若想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如:將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難你。

 

◎既有病史被列為理賠除外責任

 案例:

大慶有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求在條款上把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任,也就是說,未來若是因為胃潰瘍及併發的疾病住院,保險公司不會理賠。阿康覺得那不如不要保了。

技巧:

大慶的情況在阿波過去的保險招攬中很常見,畢竟,保險是透過大多數人共同繳費來分攤損失,所以必須要有公平的原則,若是已經生病的人想投保,保險公司自有一套核保標準,來決定是否承保,或是加費承保,或是將投保前的疾病批註除外(EX:大慶)。但阿波的建議是,別因噎廢食,雖然這部分被除外,但至少其餘的疾病都會理賠,況且我們一生中也不會只有胃潰瘍這個風險。最重要的是,批註除外並不代表從此就無翻身機會。只要在投保後的2~5年,胃潰瘍都未復發,大慶就可以向保險公司提出取消批註的申請,此時,保險公司會要求保戶體檢,並且評估這兩年的醫院追蹤病歷,若一切皆狀況良好,保險公司就會把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除

 

◎癌症併發症不予理賠

 案例:

佳慧得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。 一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規定必須是直接 針對癌症的治療,保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。

 

◎先天疾病不理賠

 案例:

阿波的客戶阿憲哥在孩子一出生後就幫他投保,孩子在7歲因為眼顫而住院開刀,醫師判斷這是先天性眼球不由自主地震顫。小蓉向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先天性疾病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。

 技巧:

還是那一句話,若想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。此時醫生若是在診斷證明書上不寫出「先天性」的字眼,因為小憲弟是7歲才去做此治療,而且已投保7年,保險公司比較不會以先天性疾病方向考量,此案可是有順利理賠了45萬呢!


  • Posted in 理賠. 2015-03-23
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    1. 保險公司不會說的理賠秘密
    2. 很多人對保險的印象不好,是因為常聽人家說每年繳保費,但是不幸發生事故時,保險公司就會百般刁難,理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠。 其實,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄」。 以下是134阿波依照自己將近二十年的實務經驗,將幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧與朋友們分享。... 繼續閱讀 »
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